Nome:

Data de Nascimento dd/mm/aaaa:

Residente à: N: Complemento

Bairro: Cidade : Cep:

E-mail-1 : Telefone: Celular :

E-mail 2:

Assinale com X  na modalodade que queira participar:

CATEGORIA BASE   SPEED  MTB  

EQUIPE PRINCIPAL  SPEED  MTB